[基本食]２回目以降の食品支援申請フォーム

【基本食】（２回目以降支援）
～売り切れ御免 m(__)m～

■１ヶ月毎：１世帯：１食品
〇毎月⇨１日申請
注.月末日19:00～1日19:00の間
※上記期限外⇨無効

申請項目※
２回目以降の食品支援申請：１日

食品支援を受けたい投稿※
投稿未済投稿済み（お子様の顔出しNG画像必須）

食品支援申請前確認※
上記投稿後の食品支援申請です。

.２回目以降の支援食品
【毎月１日】支援食品選択お米 5kgお任せ野菜セット 7種じゃがいも 5kg玉ねぎ 5kg人参 5kg国産豚肉切落し 1kg国産豚ミンチ 1kg国産鶏もも肉 1kg国産鶏むね肉 2kg国産鶏手羽元肉 1kg国産鶏ミンチ 1kg国産いも豚加工食品 3セット国産常陸ポーク焼肉セット 900g国産ポークウインナー 1kg国産チーズイン-ハンバーグ 1kg国産チキンナゲット 1kg国産鶏肉だんご 1kg国産骨取サバ 40g×12切国産真ホッケ開き干し 10尾国産マグロたたき身 600g卵 30個パック麦ご飯 150g×24食パウンドケーキ 3本

受取確実な時間帯選択※
18：00～20：00(基本)08：00～12：0014：00～16：0016：00～18：0018：00～20：0008：00～21：00
参考.時間帯指定可能な場合

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登録ユーザー名※

氏名（漢字）※

氏名（カタカナ）※

郵便番号※

住所※

建物名・部屋番号

電話番号※

メールアドレス※

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生活困窮コメント※

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【規約承諾】※
ご利用規約に承諾しての申請です。

【現状変動】※
前回の現状報告申請と大幅な変動はありません。

【手続承諾】※
御礼投稿＆公開投稿はルール厳守で行います。

【一任承諾】※
支援判断など全てを運営者に一任します。

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