[基本食]１回目の食品支援申請フォーム

【基本食】（初回支援）
～売り切れ御免 m(__)m～

申請項目※
１回目（初回）の食品支援申請

①会員登録※
会員登録未済会員登録済み（会員登録必須）

②運営者MuSuBu-SYOKUフォロー※
フォロー未済フォロー済み（フォロー必須）

③【希望】食品支援を受けたい投稿
投稿未済投稿済み（お子様の顔出しNG画像必須）

食品支援申請前確認※
上記①②③完了後の食品支援申請です。

１回目（初回）の支援食品選択
１回目（初回）支援食品選択お米 5kgお任せ野菜セット 7種じゃがいも 5kg玉ねぎ 5kg人参 5kg国産豚肉切落し 1kg国産豚ミンチ 1kg国産鶏もも肉 1kg国産鶏むね肉 2kg国産鶏手羽元肉 1kg国産鶏ミンチ 1kg国産いも豚加工食品 3セット国産常陸ポーク焼肉セット 900g国産ポークウインナー 1kg国産チーズイン-ハンバーグ 1kg国産チキンナゲット 1kg国産鶏肉だんご 1kg国産骨取サバ 40g×12切国産真ホッケ開き干し 10尾国産マグロたたき身 600g卵 30個パック麦ご飯 150g×24食パウンドケーキ 3本

受取確実な時間帯選択※
18：00～20：00(基本)08：00～12：0014：00～16：0016：00～18：0018：00～20：0008：00～21：00
参考.時間帯指定可能な配送食品の場合

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登録ユーザー名※

氏名（漢字）※

氏名（カタカナ）※

郵便番号※

住所※

建物名・部屋番号

電話番号※

メールアドレス※

児童扶養手当証書画像Ａ※

※銀行口座情報のみ目隠し可
※証書名・住所・氏名・金額等＝必須
※ファイル圧縮ソフト：サイト内に紹介

児童扶養手当証書画像Ｂ（任意追加）

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注.下記項目の該当なし＝０入力

お子様①（性別 学年 西暦生年月日 年齢）※

お子様②（性別 学年 西暦生年月日 年齢）

お子様③（性別 学年 西暦生年月日 年齢）

お子様④（性別 学年 西暦生年月日 年齢）

お子様⑤（性別 学年 西暦生年月日 年齢）

母子以外の同居家族（父 母 祖父 祖母…）※

ペット飼育（犬 猫 …）※

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【月間平均収入（直近平均収入計上）】
注.臨時収入＝臨時収入欄に記載
注.数ヶ月１回収入＝月割計上（年間÷12）
注.下記項目の該当なし＝０入力

手取給与＋賞与（月平均：円）※

養育費（月平均：円）※

児童手当（月平均：円）※

児童扶養手当（月平均：円）※

特別児童扶養手当（月平均：円）※

就学援助（月平均：円）※

低所得子育特別給付金（月平均：円）※

障害年金（月平均：円）※

遺族年金（月平均：円）※

生活保護（月平均：円）※

その他手当等（月平均：円）※

その他給付金等（月平均：円）※

その他収入等（月平均：円）※

臨時収入等（月平均：円）※

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【月間平均支出（直近平均支出計上）】
注.臨時支出＝臨時支出欄に記載
注.年払い等支出＝月割計上（年間÷12）
注.下記項目の該当なし＝０入力

家賃（月平均：円）※

月極駐車場料金（月平均：円）※

食費（月平均：円）※

電気料金（月平均：円）※

ガス料金（月平均：円）※

上下水道料金（月平均：円）※

NHK料金（月平均：円）※

灯油料金（月平均：円）※

固定電話・ネット料金（月平均：円）※

携帯電話料金(母)（月平均：円）※

携帯電話料金(子)（月平均：円）※

生命保険料(母＆子)（月平均：円）※

学資保険料(子)（月平均：円）※

交通費/燃料費(母)（月平均：円）※

交通費/燃料費(子)（月平均：円）※

医療費(母)（月平均：円）※

医療費(子)（月平均：円）※

園納金・校納金（月平均：円）※

習い事費・ジム費等(母)（月平均：円）※

習い事・ジム等(母)内容※

習い事費・塾費(子)（月平均：円）※

習い事・塾等(子)内容※

衣類費・化粧品費等(母)（月平均：円）※

衣類費・部活費等(子)（月平均：円）※

日用品費・雑費（月平均：円）※

国民健康保険料（月平均：円）※

国民年金料（月平均：円）※

ローン返済（月平均：円）※

裁判費用（月平均：円）※

その他支出等（月平均：円）※

臨時支出等（月平均：円）※

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直近の臨時収入・臨時支出等※

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生活困窮コメント※

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【規約承諾】※
ご利用規約に承諾しての申請です。

【真実申請】①※
生活困窮ひとり親子育て母子家庭に相違ありません。

【真実申請】②※
上記の申請内容に1項目も虚偽はありません。

【支援判断】※
食品支援の可否判断は、全て運営者に一任します。

【受取確認】※
支援食品受取後、1H以内に御礼投稿を行います。

【料理投稿】※
支援食品受取後、4日以内公開投稿を行います。

【既読マナー】※
運営者からのDM等の24H超未読や既読スルーは行いません。

【代替食品承諾】※
選択食品が代替食品となる場合は、運営者に一任します。

【受取日時変更】※
受取日時変更は自己責任で行い、結果を事前DM報告します。

注.【御礼】受取感謝メッセージ投稿必須
注.【公開】支援食品を食して👍投稿必須

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