※印＝必須 金額欄該当無し＝０入力 申請項目①※ 会員登録申請 児童扶養手当証書画像Ａ※ 注.口座情報のみ目隠し可 注.証書名・住所・氏名・金額等＝必須 注.ファイル圧縮ソフト：サイト内に紹介 児童扶養手当証書画像Ｂ（任意追加） ユーザーネーム（公開名６文字以内）※ メールアドレス※ 性別※ 女性男性 住まい都府県名※ 注.北海道・沖縄・離島を除く45都府県 生年月日※ 職業※ 生活困窮コメント※ -------------------- -------------------- 【現状報告申請】 注.下記項目の該当なし＝０入力 お子様①（性別 学年 西暦生年月日 年齢）※ お子様②（性別 学年 西暦生年月日 年齢） お子様③（性別 学年 西暦生年月日 年齢） お子様④（性別 学年 西暦生年月日 年齢） お子様⑤（性別 学年 西暦生年月日 年齢） 母子以外の同居家族（父 母 祖父 祖母…）※ ペット飼育（犬 猫 …）※ -------------------------------- 【月間平均収入（直近平均収入計上）】 注.臨時収入＝臨時収入欄に記載 注.数ヶ月１回収入＝月割計上（年間÷12） 注.下記項目の該当なし＝０入力 手取給与＋賞与（月平均：円）※ 養育費（月平均：円）※ 児童手当（月平均：円）※ 児童扶養手当（月平均：円）※ 特別児童扶養手当（月平均：円）※ 就学援助（月平均：円）※ 低所得子育特別給付金（月平均：円）※ 障害年金（月平均：円）※ 遺族年金（月平均：円）※ 生活保護（月平均：円）※ その他手当等（月平均：円）※ その他給付金等（月平均：円）※ その他収入等（月平均：円）※ 臨時収入等（月平均：円）※ -------------------------------- 【月間平均支出（直近平均支出計上）】 注.臨時支出＝臨時支出欄に記載 注.年払い等支出＝月割計上（年間÷12） 注.下記項目の該当なし＝０入力 家賃（月平均：円）※ 月極駐車場料金（月平均：円）※ 食費（月平均：円）※ 電気料金（月平均：円）※ ガス料金（月平均：円）※ 上下水道料金（月平均：円）※ NHK料金（月平均：円）※ 灯油料金（月平均：円）※ 固定電話・ネット料金（月平均：円）※ 携帯電話料金(母)（月平均：円）※ 携帯電話料金(子)（月平均：円）※ 生命保険料(母＆子)（月平均：円）※ 学資保険料(子)（月平均：円）※ 交通費/燃料費(母)（月平均：円）※ 交通費/燃料費(子)（月平均：円）※ 医療費(母)（月平均：円）※ 医療費(子)（月平均：円）※ 園納金・校納金（月平均：円）※ 習い事費・ジム費等(母)（月平均：円）※ 習い事・ジム等(母)内容※ 習い事費・塾費(子)（月平均：円）※ 習い事・塾等(子)内容※ 衣類費・化粧品費等(母)（月平均：円）※ 衣類費・部活費等(子)（月平均：円）※ 日用品費・雑費（月平均：円）※ 国民健康保険料（月平均：円）※ 国民年金料（月平均：円）※ ローン返済（月平均：円）※ 裁判費用（月平均：円）※ その他支出等（月平均：円）※ 臨時支出等（月平均：円）※ 直近の臨時収入・臨時支出等※ -------------------- -------------------- 申請項目②※ 初回１回目の食品支援申請 氏名（漢字）※ 氏名（カタカナ）※ 郵便番号※ 住所※ 建物名・部屋番号 電話番号※ 初回１回目の支援食品選択※ 支援食品選択国産お米 2kg国産お任せ野菜セット 7種国産豚肉切落し 1kg国産卵 30個 お届け時間帯※ 18：00～20：00(基本)16：00～18：0014：00～16：00 注.再配達禁止 注.日時変更＝申請者の配達前対応 注.日時変更事前報告＝運営者宛DM報告 注.御礼投稿＝支援食品受取日の22:00迄 支援食品を受けたい理由※ -------------------- -------------------- 【規約承諾】※ ご利用規約に承諾しての申請です。 【真実申請】①※ 生活困窮ひとり親子育て母子家庭に相違ありません。 【真実申請】②※ 上記の申請内容に1項目も虚偽はありません。 【支援判断】※ 食品支援の可否判断は、全て運営者に一任します。 【受取確認】※ 支援食品受取日の21:00迄に御礼投稿を行います。 【料理投稿】※ 支援食品受取後、6日以内に公開投稿を行います。 【既読マナー】※ 運営者からのDM等の長期間未読や既読スルーは行いません。 【代替食品承諾】※ 選択食品が代替食品となる場合は、運営者に一任します。 【受取日時変更】※ 受取日時変更は自己責任で行い、結果を事前DM報告します。 【スパム対策】（半角数字5選択または5入力）※ Δ
