【終】申請日：03/01-基本支援 (１食品選択)

申請項目※
２回目以降の食品支援申請

ユーザーネーム※

メールアドレス※

氏名（漢字）※

氏名（カタカナ）※

郵便番号※

住所※

建物名・部屋番号

電話番号※

申請可能日時
2025年00月00日 00:00～ 00:00（申請期間外）
注.【家庭子】最新支援食品に記載
注.申請可能日時以外の申請不可

２回目以降の支援食品選択※
支援食品選択（申請期間外）お米 2kg野菜セット 8種国産豚肉モモ切り落とし 1.2kg国産さぬき匠の若どりもも肉 1kgマンゴーフルーツレアチーズケーキ 4号ショコラムースケーキ 4号Hitotoeジュレパフェ 6個

ケーキ支援受取月日（任意）

お届け時間帯※
18：00～20：00(基本)16：00～18：0014：00～16：00
注.再配達禁止
注.日時変更＝申請者の配達前対応
注.日時変更事前報告＝運営者宛DM報告
注.御礼投稿＝支援食品受取日の21:00迄

支援食品を受けたい理由※

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【規約承諾】※
ご利用規約に承諾しての申請です。

【支援判断】※
食品支援の可否判断は、全て運営者に一任します。

【現状変動】※
前回の現状報告申請と大幅な変動はありません。

【受取確認】※
支援食品受取日の21:00迄に御礼投稿を行います。

【料理投稿】※
支援食品受取後、6日以内に公開投稿を行います。

【既読マナー】※
運営者からのDM等の長期間未読や既読スルーは行いません。

【代替食品承諾】※
選択食品が代替食品となる場合は、運営者に一任します。

【受取日時変更】※
受取日時変更は自己責任で行い、結果を事前DM報告します。

【スパム対策】（半角数字5選択または5入力）※

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